病毒性肝炎
病毒性肝炎在我国危害极大
我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%
乙型肝炎患者近3千万
每年近 30万 人死于肝炎或肝癌
病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高
讲课顺序安排：
•第一部分 肝炎总论及病因分类
•第二部分 各型病毒性肝炎的特征
•第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现
•第四部分 实验室检查结果的判定
•第五部分 诊断与鉴别诊断
•第六部分 治 疗
•第七部分 预 防
第一部分 肝炎总论及病因分类
转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离
？？
肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。
其病因复杂多样：
•病毒性肝炎
•酒精性肝病
•脂肪肝；临床十分常见
•药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等
•其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等
•自身免疫性肝炎
•遗传代谢性疾病
•工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等
•其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭等
病毒性肝炎的分类
•黄热病毒（YFV）
•EB病毒（EBV）
•巨细胞病毒（CMV）
•单纯疱疹病毒（HSV）
•风疹病毒(RV)
能引起肝功能损害的病毒有很多：
它
们
均
非
嗜
肝
病
毒
病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所
引起的肝炎。
目前已知的嗜肝病毒有五种：
HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、
HDV（丁）和HEV（戊）。
庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）
TT病毒（TTV）
SEN-V
第二部分 各型病毒性肝炎的特征
一、甲型病毒性肝炎
甲肝
● HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病
毒科嗜肝RNA病毒属
●病毒形态：
1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到
该病毒。
病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒
（一）病原学
甲肝
HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活
HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象
100 ℃加热 5 分钟可使病毒灭活
●抵抗力：
●病毒分型和抗原抗体系统：
HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统
抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标
抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志
甲肝
（二）流行病学
●传染源：主要为急性患者和隐性感染者
自潜伏期末至发病后10天传染性强
急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强
发病后3～4周，基本无传染性
甲肝
●传播途径：
粪—口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染
散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见
暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、
蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起
●易感人群及免疫力
好发于儿童与青少年
感染后免疫力持久
我国40岁以上成人90%～98%抗HAV-IgG阳性
6个月以内婴儿
母亲
抗体
甲肝
（三）发病机理
以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。
目前观点：
HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。
甲肝
（四）临床特点
1. 潜伏期：2～6周
2. 流行季节
●各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。
●甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨
水多、洪水泛滥的季节。
3. 临床特点
●HAV隐性感染多于显性感染
●临床病例无黄疸型多于黄疸型
●甲肝预后良好
甲肝
（五）预 后
●无慢性化倾向
●无演化成肝癌的危险
●发生肝衰竭者罕见
二、乙型病毒性肝炎
乙肝
（一）病原学
HBV属 嗜肝DNA病毒
土拨鼠肝炎病毒（WHV）
地松鼠肝炎病毒(GSHV)
鸭乙型肝炎病毒（DHBV）
苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）
1. HBV形态结构
大球形颗粒
（Dane颗粒）
小球形颗粒
管形颗粒
Dane颗粒（完整的病毒）形态
HBsAg
HBcAg
HBV DNA
DNAP
（外膜蛋白）
（核衣壳蛋白）
●小球形颗粒：直径22 nm 数量最
多
●管形颗粒：22×40～400 nm
两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，
无感染性。
“空心汤团”
2. HBV基因组结构
pre-s1
pre-s2
S
P
C
pre-c
X
HBV DNA 3.2 kb
乙肝
pre-S1 pre-S1蛋白
pre-S2 pre-S2蛋白
S HBsAg
pre-C HBeAg
C HBcAg
P DNAP
X HBxAg
编码
HBsAg
pre-S2
pre-S1
乙肝
3. HBV血清标志物及其临床意义
（1）HBsAg
●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）
●持续时间：
急性自限性肝炎：6个月内可消失
慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性
曾用名：HA、澳抗
●HBsAg 有抗原性而无传染性
HBV
S 基因
整合
肝细胞
DNA
持续表达
“空心汤团”
HBsAg
乙肝
●HBsAg 的亚型
adr
adw
ayr
ayw
长江以北
长江以南
新疆、西藏、内蒙等
乙肝
（2）抗-HBs
●出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后
（空白期 或 窗口期）
●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）
其出现标志着HBV感染进入恢复期
●抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免
疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。
乙肝
（3）HBeAg
HBeAg是HBcAg的降解产物
HBV C基因
前C区
C 区
前C / C 蛋白
HBeAg
HBcAg
表达
切割、加工
分泌到细胞外
HBeAg只存在于血清中
乙肝
●HBeAg是病毒复制和传染性的标志
血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率
为92%左右
乙肝
（4）抗-HBe
●出现时间：随着HBeAg的消失而出现
●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低
抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBV DNA
仍阳性 可能与前C基因变异有关
易加重病情、易演变为肝硬化
α-干扰素疗效亦较差
（5）HBcAg
乙肝
●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒
核心中，到血液中即被降解为HBeAg。
一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc
（6）抗-HBc
抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志
抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳
性
HBcAg的免疫原性最强
持续时间：6～18个月
可终身阳性
（6）HBV DNA
是病毒复制和有传染性最直接的证据
检测方法：斑点杂交法、PCR法
（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶
也是直接反应病毒复制的指标之一
乙肝
（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志
HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水
平，并对宿主癌基因可能有激活作用。
乙肝
●介绍三个概念：
① “两对半”
② 血清抗原—抗体转换率：HBeAg 抗-HBe
③ “转阴”
常用指标：血清HBeAg抗原—抗体转换率
HBV DNA 阴转率
乙肝
4. HBV感染的常用研究模型
●HBV人工培养尚未成功
●HBV感染动物模型：黑猩猩
●HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞
●转基因动物：转基因鼠
●其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型
乙肝
（二）流行病学
1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者
2. 传播途径：
水平传播
最主要途径是注射或粘膜接触含HBV
的血液及分泌物
性传播：不少见。
密切接触：有可能
饮食传播：可能性较小。
乙肝
垂直传播
主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜
有破损而接触母血）和产后密切接触
经胎盘及生殖细胞传播：有可能
医源性传播
输血或注射器、血透机、内窥镜等消
毒不严格
垂直传播是我国HBV感染的主要模式
乙肝
3. 易感人群
（1）感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁
高发病区：4～8岁
（2）男女感染率相近，但发病者男多于女
（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化
或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。
（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久
免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。
乙肝
（三）发病机理
1. HBV进入肝细胞的过程：
PHSA受体
HBV
PHSA
乙肝
2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程
HBV DNA cccDNA
前基因组RNA
3. HBV损伤肝细胞的机理
以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞
致病性
NK细胞：不需致敏
CTL(CD8
+
)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg
抗体依赖性淋巴细胞
（ADCC）
抗-LSP
抗-LMP
自身免疫
乙肝
（四）临床特点
1. 潜伏期：2～6个月
急性感染
慢性乙型肝炎
肝硬化
肝癌
死亡
慢性携带者
痊愈
肝硬化
痊愈
死亡
静止性肝硬化
2. 临床类型：
乙肝
●慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可
阳性。大部分肝组织有病理变化。
（五）预 后
●婴幼儿期感染：近90%转为慢性
●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性
慢性乙肝 肝硬化
肝癌
10%
10%
“三部曲”
三、丙型病毒性肝炎
丙肝
丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型
（一）病原学
HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒
原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”
1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩
血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。
HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属
丙肝
1. HCV形态特征
血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电
镜下观察到HCV颗粒。
病毒直径36～62 nm，球形，与黄病毒相似
2. HCV基因组结构
HCV RNA全长约10 kb
C区
M区
E区
核心蛋白“C”
基质蛋白“M”
外膜蛋白“M”
（高度保守）
（易变）
●HCV基因型：>10个 我国主要为Ⅱ型、Ⅲ型
丙肝
3. 抗-HCV
目前尚无法检测HCV的抗原成份。
抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志
（二）流行病学
丙肝
1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者
2. 传播途径：
主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等
其他：性传播、垂直传播
3. 易感人群：
人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高
丙肝
（三）发病机理
与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主
（四）临床特点
潜伏期：2～26周，平均8周
① 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见
② 急性丙肝较少见
③ 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，
临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。
丙肝
（五）预 后
HCV感染极易转为慢性
HCV感染慢性化率为40%～50%，有报道高达87.5%
30%～50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化
HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝
四、丁型病毒性肝炎
丁肝
（一）病原学
HDV，又称δ因子。为单股负链RNA病毒。
HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。
1. HDV形态：
直径：35～37 nm
表面包裹HBsAg
核心为HDV RNA和 HDAg
丁肝
2. HDAg和抗-HDV
HDAg是HDV感染的直接标志
抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志
抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志
慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存
丁肝
（二）流行病学
1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV
携带者。
2. 传播途径：同 HBV
我国似以密切接触传播为主。
3. 易感人群
co-infction 未受HBV感染的人群
super-infection 已受HBV感染的人群
丁肝
（三）发病机理
可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导
（四）临床表现及预后
HBV感染者混合或
重叠感染HDV后
易加重病情
易慢性化
易演变为肝硬化
易发展为肝癌
戊肝
五、戊型病毒性肝炎
● 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎
● HEV为单股线状正链 RNA病毒，
现暂归类于嵌杯病毒科。
● 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类
似，不转为慢性。
● 抗-HEV：
抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值
抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查
戊肝
● 临床特点
① HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭
集聚现象；
暴发流行较多见
② 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；
③ 临床症状及肝损害程度较甲肝重；
④ 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。
五型肝炎病毒简要对照
HAV HBV HCV HDV HEV
基因组 RNA DNA RNA RNA RNA
传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道
慢性化否否是是 是否
血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM
检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM
抗HDV-IgG
第三部分 病毒性肝炎的病
理特点及临床表现
病毒性肝炎的临床类型
2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准
急性肝炎
急性无黄疸型
急性黄疸型
慢性肝炎
轻度
中度
重度
重型肝炎
急性重型肝炎
亚急性重型肝炎
慢性重型肝炎
分早、中、晚期
淤胆型肝炎
肝炎肝硬化
诊断格式举例：
病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急
性无黄疸型（或急性黄疸型）
病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢
性（中度），G2S3
病毒性肝炎，丙型，慢性重型，中期
急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定
一、急性病毒性肝炎
（一）急性病毒性肝炎的病理特点
急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本
相同，但后者相对较轻。
病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球
样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。
黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。
A：肝细胞嗜酸性变
B：Kupffer细胞
（二）急性病毒性肝炎的临床表现
病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）
HBV、HCV和HDV较少见
急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月
急性肝炎
1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）
特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常
临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期
急黄肝
各期主要表现
(1)
黄
疸
前
期
发热及上感样症状：热程多<1周
乏力：全身疲乏、四肢无力
消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐
少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现
体征多不明显
后期ALT开始升高
（数天～21天，平均7天）
急黄肝
(2)
黄
疸
期
发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染
黄疸加深，消化道症状减轻
肝脏炎性表现达顶峰：ALT, 黄疸，部分
有肝脾肿大、肝区叩痛
(3)恢复期
（2～6周，平均3周）
（12～16周，平均1个月）
肝炎后高胆红素血症
鲁米那治疗有效
图
急黄肝
(2)
黄
疸
期
发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染
黄疸加深，消化道症状减轻
肝脏炎性表现达顶峰：ALT, 黄疸，部分
有肝脾肿大、肝区叩痛
(3)恢复期
（2～6周，平均3周）
（12～16周，平均1个月）
肝炎后高胆红素血症
鲁米那治疗有效
图
2. 急性无黄疸型肝炎
临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝
与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：
● 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；
● 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻
二、慢性病毒性肝炎
定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，
病程超过6个月
病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染
尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据
★ 许多病人以慢性肝炎为首发表现
复习：HBV、HCV慢性化比例
慢性肝炎
（一）病理特点
轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生
中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，
有明显的纤维组织增生或间隔形成
A：门管区 B：肝小叶
( )
慢性肝炎
（二）慢性病毒性肝炎的临床表现
活动期主要表现为：
●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；
●纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容
●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；
●可有肝脾肿大；
●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、
乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；
●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严
重者白蛋白减少
（可分为轻、中、重度）
轻度者表现可不典型
三、淤胆型肝炎
（一）病理特点：
炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、
胆汁淤积和胆栓形成。
（二）临床表现
病原体：可见于各型肝炎病毒感染
●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；
●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；
●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆
红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。
四、重型病毒性肝炎
急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消
化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，
凝血酶原活动度<40%者。
亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝
表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑
病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。
慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝
硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊
断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。
重肝
重肝
（一）病理特点：
重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。
急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。
亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝
细胞再生，假小叶形成。
亚急性肝坏死
重肝
（二）临床表现
●三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程
不同。
●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程
多在2周以内。
●亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月。
●慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，
且有反复波动趋势，常迁延数月。
重肝
1. 重型肝炎的临床特征性表现
①极度乏力；
②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐
及顽固呃逆；
③黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大
于正常值10倍）
④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；
⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；
⑥可出现肝性脑病表现；
⑦肝浊音界缩小；
⑧酶—胆分离；
⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。
重肝
2. 重型肝炎的常见并发症：
大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等
①脑水肿
②氨中毒学说
③γ-氨基丁酸（GABA）假说
④假性神经递质学说
⑤氨基酸代谢失衡学说
AAA：苯丙、酪、色
BCAA：缬、亮、异亮
重肝
3. 重肝的预后
总病死率仍在30%～50%
出现肝肾综合征或Ⅲ期以上肝性脑病者，
病死率在90%以上。
（五）肝炎肝硬化
根据肝脏炎症情况分为两型
• 活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现
，常有转氨酶升高、白蛋白下降。
• 静止性肝硬化 无肝脏炎症活动的表现，
症状轻或无特异性。
根据肝组织病理及临床表现分为两型
代偿性肝硬化
•早期肝硬化，属Child-Pugh A级
•无明显肝功能衰竭表现
•无腹水、肝性脑病或上消化道出血
失代偿性肝硬化
•中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级
•有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜
35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动
度＜60%。
•有腹水、肝性脑病及上消化道出血
图肝掌
图 肝掌与正常手掌对照图
腹水
图脐疝
图 瘀斑（手）
图 瘀点（腹部）
图 腹壁静脉曲张
第四部分 实验室检查
一、血像
急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对
慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少
二、肝功能检查
1. 血清酶测定
（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）
●分布：肝>肾>心>肌肉
●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行
●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助
（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）
●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重
ALT 胞浆内； AST 线粒体内
（3）γ-GT和ALP (AKP)
●两者均是反应胆汁淤积的指标
γ-GT 肝细胞膜结合
ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中
2. 胆红素测定
（1）血清胆红素
●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度
●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有
一定帮助
（2）尿二胆
●尿胆红素：均为结合胆红素
●尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道
梗阻时，尿胆元可阴性
3. 甲胎蛋白（AFP）
●急性肝炎：一般不升高
●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低
●重型肝炎：可升高 预后较好
？
●诊断PHC：>500 ng/ml，4周以上
200～500 ng/ml，8周以上
4. 白蛋白、球蛋白
●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能
●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助
●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标
5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）
★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度
Vit K依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ
主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ
Ⅶ因子半衰期最短
PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性
●正常值：PT 12～16秒
PTA＝
303
PT — 8.7
×100% （80%～100%）
PTA< 20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣
淤胆
维生素K纠正试验
三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义
★
（一）甲 肝
病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展
●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可
靠、最敏感、应用最广的方法。
●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查
（二）乙 肝
1. “两对半”的意义判定 有无传染性？
●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并
不能肯定有传染性。
●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，
病情恢复。
●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，
但阴性者不能否定有病毒复制。
●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV
DAN检测。
●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢
性感染者病毒复制活跃。
●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，
单凭此不能判断目前HBV的感染状态。
2. HBV DNA
（＋）——是病毒感染的直接证据
（—）——提示病毒复制水平低或已清除
“两对半”分析举例
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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大三阳
小三阳
“两对半”分析举例
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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急性肝炎早期，传染性强
“两对半”分析举例
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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“大三阳”
“两对半”分析举例
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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有无传染性应结合HBV DNA检测结果
“小三阳”
“两对半”分析举例
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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有过HBV感染，目前有无传染性应结合
HBV DAN结果
“两对半”分析举例
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性
“两对半”分析举例
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染
“两对半”分析举例
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc
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①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过
（三）丙 肝
●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性
●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢
性化或重症化
●HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据
（四）丁 肝
●HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据
●抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性
HDV感染的敏感指标。
（五）戊 肝
●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。
●抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。
四、病理学检查
常用方法：肝穿刺活检术
普通HE染色、免疫组化染色
五、其他检查：B超、CT、MRI等
第五部分 诊断与鉴别诊断
病毒性肝炎诊断依据
流行病学资料、临床表现、实验室检查
◎推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预
后非常重要。
◎重肝的早期诊断依据：
在急性或慢性肝炎的基础上，出现：
①黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上；
②乏力及消化道症状进行性加重；
③酶—胆分离；
④PT进行性延长，PTA降低。
第六部分 病毒性肝炎的治疗
一、急性病毒性肝炎的治疗
治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一
般治疗为主，避免滥用药物。
1. 一般治疗：休息、营养
2. 对症治疗：选用1～2种药物即可
（1）降黄疸药物
西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等
中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等
淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等
（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、
垂盆草或五味子制剂等
（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状
3. 抗病毒治疗：一般不需要
二、慢性病毒性肝炎的治疗
治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病
毒治疗是关键。
●治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转，
肝脏病理改变恢复，病情稳定。
HBeAg血清转换率
-干扰素（INF- ）
拉米夫定（贺普丁）
阿德福韦
恩替卡韦
替比夫定
FDA批准
（一）慢性乙肝的抗病毒治疗
1. INF-
●病例选择：
①感染时间较短；
②有肝炎活动（ALT升高）史；
③病毒滴度较低；
④HBV无前C区突变；
⑤非垂直传播者。
①肝脏储备功能差：
②有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；
③严重的心律失常；
④WBC、PLT明显降低；
⑤对本药过敏或用药后黄疸加深者。
●用法及疗效
2. 拉米夫定 2’,3’-脱氧-3’-硫代胞咪啶
●主要作用机理：竞争性抑制 DNAP
●可产生耐药变异
YMDD变异：Y（酪氨酸）
M（蛋氨酸） I（异亮）
D（天冬氨酸） V（缬）
D（天冬氨酸）
●用法及疗效
与INF- 合用疗效不满意，但可减少变
异的发生
3. 阿德福韦
4. 恩替卡韦
5.替比夫定
（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗
目前国际公认的药物： INF-
●宜大剂量、长疗程（6～12个月）
●疗效
●急性丙肝的抗病毒治疗
与利巴韦林合用可能提高疗效
三、重型病毒性肝炎的治疗
●病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力
●治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，
防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再
生的机会。
●治疗措施：
①早期诊断，及早卧床休息；
②维持水、电解质、热量平衡； 限制水、钠摄入
③抗病毒及免疫调节治疗： 尚有争议
●重肝治疗措施：
④防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：血制品、 HGF、
G-I疗法、PGE1、TAD、疗尔健等
⑤护肝及支持治疗治疗
⑥预防和控制出血；
⑦预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、6 -AA等
⑧防治肝肾综合征；
⑨预防和控制感染;
⑩人工肝支持系统治疗
⑾肝脏移植
人工肝支持系统
• 人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方
法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种
有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞
得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植
• 目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又
被称为人工肝支持系统（artificial liver support system
， ALSS），简称人工肝
表 人工肝支持系统的分型
分型 技术 功能
Ⅰ型（非生物型） 血液透析／滤过
血液／血浆灌流、置换
以解毒功能为主，补充
有益物质
Ⅱ型（生物型）
体外生物反应装置、体
外植入肝细胞
具有肝特异性解毒、生
物合成及转化功能
Ⅲ型（混合型） Ⅱ型与Ⅰ型混合组成 兼有Ⅰ、Ⅱ型功能
分型 技术 功能
Ⅰ型（非生物型） 血液透析／滤过
血液／血浆灌流、置换
以解毒功能为主，补充
有益物质
Ⅱ型（生物型）
体外生物反应装置、体
外植入肝细胞
具有肝特异性解毒、生
物合成及转化功能
Ⅲ型（混合型） Ⅱ型与Ⅰ型混合组成 兼有Ⅰ、Ⅱ型功能
分型 技术 功能
Ⅰ型（非生物型） 血液透析／滤过
血液／血浆灌流、置换
以解毒功能为主，补充
有益物质
Ⅱ型（生物型）
体外生物反应装置、体
外植入肝细胞
具有肝特异性解毒、生
物合成及转化功能
Ⅲ型（混合型） Ⅱ型与Ⅰ型混合组成 兼有Ⅰ、Ⅱ型功能
人工肝支持系统具体治疗方法
• 血浆置换(Plasma exchange,PE)
• 血液/血浆灌流（Hemoperfusion/plasma
perfusion，HP/PP）
• 血液透析（Hemodialysis，HD）
• 血液滤过（Hemofiltration，HF）
• 选择性血浆置换（PPE）
• 分子吸附再循环系统（MARS）
• 连续静脉静脉血液滤过（CVVH）
• 缓慢持续血液透析滤过(CHDF)
血浆吸附
血液灌流
清除中分子量有毒物质
吸附胆红素、毒素
血浆置换
血浆成分分离
清除病毒和有毒物质，补
充蛋白质、凝血因子，调
整血氨基酸比例
选择性分离病理
性因子
图 人工肝支持
系统仪器
生物型人工肝脏
• 80年代后期出现的新型人工肝支持系统。
• 培养肝细胞为基础的生物人工肝成为目前研究
的重点
• 非肝细胞成分（包括Kupffer细胞、Ito细胞、
成纤维细胞），在肝细胞培养中的作用受到越
来越多的重视。
图 生物人工肝中空纤维反应器
图 猪肝细胞生物人工肝
混合型人工肝
• 将偏重于解毒作用的人工肝支持系统与生物型
人工肝相结合，组成混合型生物人工肝，可使
人工肝的生物合成转化功能和解毒作用更加完
善。
• 目前混合型人工肝的研究处于动物实验和临床
试验阶段。
图 混合型人工肝装置
肝脏移植
• 肝移植已成为治疗终末期肝病的常规手
术。
• 胚胎干细胞（ESC）进行临床组织移植
的基本途经：“患者体细胞核→核移入
去核的成熟受体卵母细胞→早期胚胎→
分离人胚胎干细胞→基因修饰→定向分
化→细胞移植给患者”。
图 肝移植术所摘除的病肝
图 肝移植术所移植的健肝
第七部分 病毒性肝炎的预防
一、管理传染源
甲肝、戊肝———消化道隔离
乙肝～丁肝———血液/体液隔离
重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员
二、切断传播途径
三、保护易感人群
1. 甲肝的预防
被动免疫：人丙种球蛋白
主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床
2. 乙肝的预防
被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白
主动免疫：基因工程疫苗——已推广
基因疫苗——在研究中
3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基础研究阶段
免疫球蛋白的预防效果也不肯定
